АО ВТБ Медицинское страхование: главное – знать свои права!
Что бы ни произошло в нашей жизни, с какими бы трудностями мы не столкнулись – всё пройдет, а вот утраченное здоровье, увы, вернуть очень сложно, а подчас вообще невозможно. Поэтому своевременное осознание этого поможет избавиться от многих трудностей. Важной задачей для нас является вдумчивый и ответственный выбор страховой медицинской организации, которая, в случае необходимости, должна обеспечить вас и ваших близких гарантией бесплатных медицинских услуг.
Крупным страховщиком в республике является Филиал страховой медицинской организации АО ВТБ Медицинское страхование (прежнее название – «Солидарность для жизни»), которая не первый год ведёт успешную работу по защите прав своих застрахованных. Основным документом, регламентирующим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС) является Федеральный закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и другие нормативные документы. Филиал осуществляет свою работу на основании лицензии, выданной Центральным банком Российской Федерации Головной Компании на осуществление страхования по обязательному медицинскому страхованию, регистрационный номер ОС № 257-01 от 19 июня 2015 года.
Вся деятельность Филиала осуществляется на основании договорных отношений между Территориальным фондом ОМС Республики Дагестан на финансовое обеспечение и с медицинскими организациями (далее МО) на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС. То есть страховая компания является для своих застрахованных помощником, своего рода адвокатом, при реализации их прав на бесплатную медицинскую помощь.
По состоянию на 1 августа 2016 года в Филиале зарегистрировано более 900 тыс. застрахованных лиц, в городах и районах республики функционируют 36 пунктов выдачи полисов ОМС
В систему ОМС включены виды медицинской помощи: стационарная; поликлиническая; стоматологическая; высокотехнологичная; скорая медицинская помощь. Основными причинами для обращения в страховую медицинскую организацию могут быть:
– отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи, гарантированной за счет средств ОМС;
– оказание медицинских услуг в неполном объёме или необоснованный отказ в госпитализации;
– предложение приобрести за счёт личных средств лекарственные препараты и расходные материалы, предоставление которых гарантировано за счёт средств ОМС;
– отказ в выборе МО, лечащего врача в системе ОМС;
– необоснованный отказ к медицинской документации, в которой содержатся сведения о состоянии здоровья пациента;
Важным разделом в работе является защита прав застрахованных лиц. Пациенты имеют полное право на возмещение ущерба, причинённого МО в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Застрахованный обращается в страховую медицинскую организацию с жалобой, а далее специалисты уже определяют обоснованность обращения и устанавливают пути его разрешения, при необходимости осуществляют выход в МО.
Пожалуй, самый частый вопрос, который задают застрахованные лица: какие меры применяются в отношении МО в случае несоблюдения ими своих договорных обязательств. Мы задали его начальнику отдела защиты прав застрахованных Филиала, Баканай Бадышевой: «Прежде всего, проводится экспертиза. Для этого приглашаются специалисты, включённые в реестр Территориального фонда ОМС. Они в качестве экспертов проверяют соответствие жалоб на предмет нарушений врачом обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством. В случае подтверждения применяются соответствующие санкции в виде возврата или штрафа. Однако, хочу подчеркнуть, это происходит только в том случае, если выявится несоблюдение оговорённых услуг. Мы со своей стороны обязаны защитить застрахованное в нашем филиале лицо по всем пунктам договора, заключённого с МО».
Так, за первое полугодие 2016 года в дагестанский филиал поступило всего 24 жалобы, признаны обоснованными 15. Были разрешены 15 жалоб, из них с материальным возмещением 4 на сумму 37 960 тыс. руб. Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не зарегистрировано.
Что же касается причин обоснованных жалоб, то на 1 месте (33%) жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на территории страхования. Второе место (26,6%) занимают жалобы на качество медицинской помощи и отказ в медицинской помощи на территории страхования. На 3 месте (13,3%) жалобы по прочим причинам, по вопросам, не относящимся к сфере ОМС по льготному лекарственному обеспечению.
За все годы работы филиала АО ВТБ Медицинское страхование высококвалифицированные специалисты организации делают всё возможное, чтобы удовлетворить запросы граждан и обеспечить их всеми благами медицинского страхования. И что заслуживает особого внимания – было затрачено много усилий для достижения четкой, слаженной, быстрой работы всех отделов. Работа страховой компании предполагает большое количество новой информации, которая поступает каждый день. И уметь эту информацию правильно и быстро обрабатывать – основной критерий успешной и плодотворной деятельности.
Принимая этот момент во внимание, дагестанский филиал АО ВТБ Медицинское страхование внедрили в свою работу систему внутренних оповещений – каждый сотрудник компании состоит в специальной группе в программе Telegram. То есть весь персонал на связи друг с другом в режиме онлайн на протяжении всего рабочего дня. Соответственно, ни одна важная новость или объявление не останется незамеченной, и кадровый состав постоянно находится в курсе последних событий.
Не остался без должного внимания и вопрос быстрого реагирования на жалобы и обращения застрахованных. Для этой цели компания также использует современные способы обработки данных. В частности, любой документ от застрахованного, или факт устного обращения поступает в единую базу учета обращений – Интерсервис. Таким образом, ни одна жалоба не затеряется, и сотрудник компании всегда будет иметь быстрый доступ к нужному документу.
И, конечно, один из столпов работы страховой организации – информирование населения. По мнению директора по работе с застрахованным населением филиала АО ВТБ Медицинское страхование в РД Магомеда Гамзатова, важным условием получений гарантий для застрахованных лиц является знание своих прав и умение их отстаивать посредством той страховой организации, в которой они застрахованы. Всю информацию о том, как это делать правильно, можно получить в территориальных отделах АО ВТБ Медицинское страхование, число которых в нашей республике ежегодно увеличивается.
Каждый житель Дагестана, имеющий полис ОМС ЗАО «МАКС-М», с любого телефона может бесплатно позвонить по номеру 8(800)333-222-5 (по России) или 8 (8722) 56-76-06 (по Дагестану) и получить консультацию по вопросам получения и действия полиса ОМС, обратиться за помощью по всем проблемам, касающимся получения бесплатной медицинской помощи по программе ОМС. Можно обратиться с волнующим вас вопросом напрямую к специалисту дагестанского филиала, который расположен по адресу: 367010, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, д. 4а. Также всю интересующую информацию можно получить на сайте www. vtbms.ru.
